cd. Sunrise – Raport PKBWM

Spostrzeżenia nie będą dotyczyć bezpośredniego przeprowadzenia akcji ratunkowej tj. wypłynięcia jednostki SAR, odnalezienia tratwy, podjęcia rozbitka, opieki nad nim i przekazania uratowanego lądowemu Pogotowiu Ratunkowemu wraz z dalszą opieką szpitalną.

                                                                          [Część Pierwsza: Sunrise – Raport PKBWM]

Z uwagi na wielokrotne powtórzenia w raporcie opisów tożsamo nieprecyzyjnych i z istotnymi dla sprawy pominięciami, na początek szczegółowo przedstawię o czym informowałem MRCK w ramach mojego wzywania pomocy w zastępstwie i na te elementy wielokrotnie będę się powoływał w dalszej części tego wpisu:

O h0548 dodzwaniam się do MRCK i w trakcie rozmowy telefonicznej do h0552*:

– podaję swoje imię i nazwisko, nie podaję swojego numeru telefonu, gdyż nie był zastrzeżony,

– informuję o pożarze i zatonięciu na pełnym morzu jachtu Quick Livener, płynącego z Gdańska do Kłajpedy,

– informuję o ewakuacji jedynej osoby do tratwy, zaznaczając, że jachtem płynęła jedna osoba,

– podaję imię i nazwisko rozbitka oraz informuję, że jest właścicielem jachtu Quick Livener,

– informuję o uruchomieniu przez rozbitka na tratwie radiopław PLB i EPIRB, nie informuję o uruchomieniu AIS-SAR,

– informuję, że rozmawiałem z rozbitkiem przez telefon satelitarny i że stąd mam tę wiedzę,

– podaję nr telefonu satelitarnego do rozbitka na tratwie,

– podaję pozycję tratwy [54_53_52 ; 19_9_45] z informacją, że otrzymałem ją smsem od rozbitka oraz zwracam uwagę na brak w zapisie „0” przed drugą „9”.

W drugiej rozmowie z MRCK (h0605-0609), na pytanie, czy znam jacht Sunrise (?) informuję, że tydzień/dwa temu rozbitek pływał, też sam, tym jachtem i możliwe, że zabrał EPIRB na pokład jachtu Quick Livener, który teraz zatonął! Dyżurujący koordynator w tej drugiej rozmowie nic nie napomknął o odebraniu sygnałów z PLK i EPIRB (Sunrise).
[Ta druga rozmowa, to pogawędka asertywnego głuchego ze ślepym – podejrzewanym o prymitywny dowcip. Ja nie wypełniałem formularza zgłoszeniowego (decyzyjnego) i w tym czasie było mi całkowicie obojętne, który z jachtów od kilku godzin spoczywał na dnie Głębi Gdańskiej – miałem istotniejsze zadanie, z którego musiałem się wywiązać: wezwać skutecznie pomoc dla rozbitka dryfującego w tratwie – nie na jachcie!].

Zastrzeżenia do zapisów w Raporcie:

1.
Str. 4   1. Fakty  (koniec trzeciego akapitu):
Rozbitek… Użył także telefonu satelitarnego Inmarsat do powiadomienia kilku osób na lądzie, głównie wysyłając wiadomości SMS do sieci komórkowych.
[istotne pominięcie bezpośredniej i zasadniczej rozmowy telefonicznej z tratwy, inicjującej wzywanie pomocy w zastępstwie].

2.
Str. 8   2.4.1. Podmioty zaangażowane (w połowie ostatniego akapitu):
Dwie osoby na lądzie, które otrzymały SMSy od rozbitka, wysłane z tratwy za pomocą telefonu Inmarsat,…
[nieprecyzyjne określenie i istotne ponownie pominięcie faktu bezpośredniej rozmowy telefonicznej – jw.].

3.
Str.11  2.4.4. Osiągnięte wyniki ** (pod koniec drugiego akapitu):
Wśród wybieranych abonentów … kilka znajomych osób, z których jedna odebrała SMS z informacją o zdarzeniu i pozycją tratwy o godz. 05:49.
[nierzetelna informacja z istotnym pominięciem faktu bezpośredniej rozmowy telefonicznej oraz z błędnym czasem – podany czas dotyczy pierwszej mojej rozmowy z MRCK ].

4.
Str.15  (pod koniec drugiego akapitu, powtórzona i prawie identyczna treść jak w pkt.3):
Wśród wybieranych abonentów … kilka znajomych osób, z których jedna odebrała SMS z informacją o zdarzeniu i pozycją o godz. 05:49. 
[nierzetelna informacja z istotnym pominięciem oraz błędnym czasem – dalej jak wyżej w pkt.3].

5.
Str.15  (odnośnik [¹⁰] na końcu strony):
Otrzymany z tratwy SMS zawierał tylko informację, że jacht spłonął a rozbitek jest w tratwie na pozycji φ = 54° 53,52′ N, λ = 019° 09,45′ E.
[nieprawdziwe stwierdzenie, niekompletna informacja, błędnie zapisana pozycja – źle zinterpretowany jej zapis, oraz pominięta informacja o zgodności danych rozbitka z danymi osobistej PLB, skutecznie sygnalizującej wzywanie pomocy].

6. 
Str.22 (dolna połowa) i 23 (początek strony):
W trakcie analizowania powiadomień Cospas-Sarsat dotyczących jachtu „Sunrise” inspektorzy operacyjni MRCK oprócz rutynowych czynności badania depesz, nanoszenia pozycji, wyszukania dostępnych w bazach danych kontaktowych, musieli rozwiązać kilka sprzeczności, w tym telefon od znajomego kapitana jachtu, który nie znając rzeczywistego miejsca pobytu kapitana „Sunrise” z całą stanowczością utrzymywał, że sygnał został nadany z jachtu „Quick Linever”.
[będąc wzywającym pomocy w zastępstwie, informowałem w trakcie pierwszej rozmowy telefonicznej (h0548) o rzeczywistym miejscu pobytu kapitana: o pobycie w tratwie po spłonięciu i zatonięciu jachtu, podałem również pozycję tratwy oraz numer telefonu do rozbitka! Informowałem, że na tratwie zostały uruchomione PLB i EPIRB].

Komunikat z EPIRB zidentyfikowano jako pochodzący od jachtu „Sunrise”. Telefony kontaktowe podane w formularzu rejestracyjnym EPIRB „Sunrise” nie zgłaszały się aż do godz. 05:56. Formularz rejestracyjny PLB zgłoszony przez kapitana nie zawierał telefonu kontaktowego 24 h.
[dlaczego MRCK nie skontaktowało się bezpośrednio z rozbitkiem? Tym bardziej, że moja rozmowa telefoniczna potwierdziła dane rozbitka z danymi osobistego PLB – sygnał z h0518, potwierdzenie na str.10 i 11].

Telefoniczne powiadomienie MRCK przez osobę znającą rozbitka, która odebrała SMS z tratwy wskazywało, że jachtem wzywającym pomocy jest s/y „Quick Linever”. Dopiero w trakcie tej rozmowy podano MRCK tożsamość rozbitka, którą można było porównać z danymi rejestracyjnymi PLB, choć nadal te informacje nie wiązały się z jachtem „Sunrise”. Dopiero kontakt telefoniczny od właściciela „Sunrise” o godz. 05:56 pozwolił powiązać tożsamość rozbitka z jachtem „Sunrise”, a kolejny jego telefon (po nawiązaniu przerywanej łączności z tratwą) o godz. 06:12 pozwolił ustalić, że rozbitek jest bezpieczny w tratwie.
[Dlaczego PKBWM pomniejsza zakres przekazanej informacji o rozbitku, o h0549, twierdząc wyłącznie o sms-ie, a nie o bezpośredniej rozmowie telefonicznej i to nie jednej? Dlaczego po h0548/0552 MRCK nie nawiązało bezpośredniej łączności z rozbitkiem? Dlaczego potwierdzenia telefoniczne od rozbitka i weryfikacje z opóźnieniem, musiał dokonywać właściciel jednostki spoczywającej od kilku godzin na dnie Głębi Gdańskiej?].

7. 
Str.23 (drugi akapit):
Zadanie postawione dla statku ratowniczego „Sztorm” o godz. 06:00 wskazywało jako obiekt poszukiwań jacht „Quick Linever” na pozycji podanej telefonicznie SMS z tratwy, różniącej się o 8 kbl od pozycji PLB i o około 3 kbl od pozycji na jakiej faktycznie podjęto rozbitka. Pozycja podana w SMS pochodziła z telefonu satelitarnego rozbitka.
[absurdalne stwierdzenie w Raporcie – MRCK od h0548 było poinformowane o pożarze i zatonięciu jachtu oraz ewakuacji jedynej osoby do tratwy, której dane potwierdzone były z dwóch różnych źródeł: z radiopławy PLB i moją informacją telefoniczną. Dlaczego MRCK mając potwierdzoną tożsamość rozbitka, bardzo dużą zgodność pozycji od rozbitka z pozycją PLB, równocześnie mając sprzeczność nazwy jachtu (ode mnie) z sygnałem EPIRB, nie nawiązało bezpośredniej łączności z rozbitkiem? Tu uwaga: w mojej drugiej rozmowie telefonicznej z MRCK zadano mi pytanie: czy znam jacht Sunrise? W mojej odpowiedzi poinformowałem, że jeden/dwa tygodnie wcześniej kapitan/rozbitek również nim pływał! – tym bardziej MRCK powinno bezpośrednio skontaktować się z wzywającym pomocy rozbitkiem!].

8.
Str.25 (przedostatni akapit):
Gdyby formularz rejestracyjny PLB należącego do rozbitka zawierał numer telefonu kontaktu wskazanego jako 24-godzinny (a nie zawierał go) i gdyby podany numer zgłosił się od razu, to na wiarygodną pozycję można było skierować jednostkę o około 30 minut wcześniej, a być może o 51 minut wcześniej, jeśli obie depesze Cospas-Sarsat nadeszły równocześnie.
[o ile minut wcześniej można było skierować jednostkę, gdyby MRCK nawiązało bezpośrednią rozmowę z rozbitkiem w tratwie, posiadając stosowny numer telefonu satelitarnego od h0548/0552?].

9.
Str.22 (środkowy akapit):
Ze względu na wysoki odsetek fałszywych alarmów Cospas-Sarsat, powiadomienia odbierane w ośrodkach koordynacyjnych ratownictwa są potwierdzane przez dyżurujących inspektorów operacyjnych. Znaczący wpływ na sprawność takich potwierdzeń, a co za tym idzie – na szybkość uruchomienia jednostek ratowniczych – ma szybkość uzyskania informacji oraz ich spójność.
[dlaczego mając od h0548/0552 numer telefonu satelitarnego do rozbitka, nie dokonano bezpośredniej weryfikacji danych i ich spójności?].

Dlaczego koordynator MRCK nie nawiązał bezpośredniej rozmowy telefonicznej z rozbitkiem wzywającym pomocy z tratwy? Znał numer telefonu po moim zgłoszeniu telefonicznym do MRCK o h 0548-0552. 

Jeśli coś z zebranych danych nie pasowało w formularzu zgłoszeniowym (np. nazwa utraconego-zatopionego jachtu), to nie należało tracić czasu – należało zadzwonić do rozbitka na tratwie.

Jedną rozmową telefoniczną z rozbitkiem, dzwoniąc na podany numer telefonu satelitarnego, koordynator akcji mógł wyjaśnić, który jacht Sunrise/Quick Livener zatonął? Dodatkowo mógł zweryfikować już znane; dane rozbitka, pozycję tratwy oraz upewnić się o liczbie osób zagrożonych! Dlaczego tego nie zrobił?

Czy Komisja stawiała takie pytanie i wyjaśniała przyczyny nieprzeprowadzenia bezpośredniej rozmowy przez MRCK z wzywającym pomocy rozbitkiem będącym samemu na tratwie?

Dlaczego w swych zaleceniach Komisja nie wytknęła i nie zaleciła odblokowania możliwości wyboru połączeń do sieci telefonii satelitarnych z sieci telefonicznej MRCK w Gdyni?   (str.26 6.2. Morska Służba Poszukiwania i Ratownictwa)

To są kluczowe pytania i ewentualnie odpowiedzi, całkowicie pominięte w Raporcie.

W tej sytuacji:

– kilkustronicowe rozważania na temat pośredniego wzywania pomocy w systemach pół- i automatycznych (EPIRB, PLB, AIS-SART), wraz ze szczegółową, czasową analizą drogi przekazywania sygnałów do koordynatora, jest śmieszne w kontekście braku możliwości nawiązania łączności telefonicznej z sieciami satelitarnymi w wyniku blokady wyjściowej w sieci telefonicznej Morskiego Ratowniczego Centrum Koordynacyjnego w Gdyni. 

– zalecenie skierowane do kapitana/rozbitka:
str.26  6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do
6.1. Kapitan jachtu
Zaleca się kapitanowi jachtu: …
– zapoznanie się z procedurami wybierania numerów alarmowych przy użyciu telefonu w sieciach satelitarnych, a w szczególności Inmarsat’u.
z równoczesnym brakiem wytknięcia i zaleceniem odblokowania możliwości nawiązywania łączności z telefonami satelitarnymi przez sieć telefoniczną MRCK, zasługuje na WYTKNIĘCIE …PKBWM. Gdyż jest podejściem wybiórczym przy ustalaniu okoliczności wypadku.

Podsumowując, Raport w aspekcie dydaktycznym jest mizerny, gdyż w części dotyczącej prowadzenia i koordynacji akcji ratowniczej jest nierzetelny i miałki.
Dodatkowo, chaotyczność raportu sugeruje wielość osób redagujących to opracowanie, ale liczność w tym przypadku ma sens niepozytywny.

* * *

Str.15 (odnośnik [¹⁰])
…
Osoba, która odebrała SMS znała kapitana jachtu, więc naturalnie przyjęła, że wypadek dotyczył jachtu, którego był armatorem – czyli s/y „Quick Livener” i taką – choć błędnie przeliterowaną (literowanie na żądanie MRCK) – nazwę przekazała do MRCK.
Potwierdzam, że w obu rozmowach telefonicznych z MRCK, konsekwentne twierdziłem, że jachtem spoczywającym na dnie Głębi Gdańskiej był Quick Livener, na dodatek, w drugiej rozmowie prawdopodobnie przeliterowałem jako Quick Linever.
Autorzy Raportu czterokrotnie używają w treści nazwy jachtu QL: raz jako Quick Livener (str.15), trzykrotnie jako Quick Linever (2x str.22 i str.23). Jeśli jest to zabieg zamierzony w kontekście zapisów, to szkoda, że nie jest to wyraźnie zaznaczone w treści Raportu. Można to było oznajmić właśnie w tym odnośniku [¹⁰] na str.15.

– – –

Wiem, że obecny wpis jest mocno subiektywny, niestety takim musi być, gdyż w części wydarzeń opisywanych w Raporcie bezpośrednio uczestniczyłem. Czy mój wpis jest rzetelny, oceń sam czytelniku 🙂

Podsumowanie.

Ocenę przydatności Raportu Końcowego 76/16 do:
…celem badania wypadku lub incydentu morskiego jest ustalenie okoliczności i przyczyn jego wystąpienia dla zapobiegania wypadkom i incydentom morskim w przyszłości oraz poprawy stanu bezpieczeństwa morskiego[str. 1, drugi akapit],
pozostawiam Czytelnikom bloga.

* * * * *

Poza Raportem. 

20 października 2016 roku w godzinach wczesno-porannych:

– Dla mnie było OCZYWISTE, że po przekazaniu nr.tel.sat. do rozbitka, MRCK nawiąże z nim bezpośrednią łączność. Niestety, wykazałem się skrajną naiwnością.

– Dla dyżurującego koordynatora w MRCK było OCZYWISTE, że otrzymanie nr.tel.sat. do rozbitka nic nie wnosi (poza stratą czasu), gdyż telefony MRCK mają zablokowane połączenia wyjściowe z sieciami telefonii satelitarnej.

Te dwie OCZYWISTOŚCI (nawzajem niedopowiedziane) uniemożliwiały konstruktywną wymianę informacji! Szczęście, że wymiar tej obustronnej konfuzji wyniósł tylko kilkanaście minut opóźnienia w podjęciu decyzji o rozpoczęciu bezpośredniej akcji ratunkowej.

– – –

– Dla mnie, BEZ ZNACZENIA była nazwa jachtu od kilku godzin spoczywającego na dnie Głębiny Gdańskiej – istotnym było skuteczne wezwanie pomocy w zastępstwie rozbitka wraz z podaniem jego pozycji (od rozbitka) i nr.tel.sat. który posiadał ze sobą na tratwie.

– Dla dyżurującego NAJISTOTNIEJSZA była znajomość nazwy jachtu leżącego na dnie Głębi Gdańskiej, pomimo że posiadał już udokumentowany sygnał wezwania pomocy z PLB (imienny!), drugi z EPIRB ze zbliżonej pozycji, oraz moją telefoniczną informację o pożarze, o zatonięciu, o jedynym rozbitku w tratwie (tożsamym z danymi PLB!!!), o uruchomieniu w tratwie przez niego PLB+EPIRB, a przede wszystkim: uzyskał, przekazaną od rozbitka, pozycję tratwy i jego nr. tel. sat. 
Brakowało nazwy jachtu do wypełnienia formularza zgłoszeniowo-decyzyjnego?!!!

Może w tym przypadku ilość napływających danych oraz informacji z: EPIRB, PLK, AIS-SART, z rozmów telefonicznych w zastępstwie, mimo istotnego potwierdzania się, blokowała wypełnienie formularza?

Nie próbuję sobie wyobrazić poczynań MRCK, gdybym był dla nich jedynym źródłem informacji w tym wzywaniu pomocy… .
Jacku, chyba łatwiej byłoby mi popłynąć po Ciebie jachtem z …Wrocławia 🙂

Wacław Sałaban, listopad 2017 r. – 25 miesięcy po.

PS Jedni czytają kryminały i horrory, inni raporty końcowe PKBWM i orzeczenia IM 🙂

* Więcej poprzedzających i następczych działań opisałem w: [Wzywanie pomocy w zastępstwie ] ; [Staż morski w tratwie ratunkowej], oraz mniej merytorycznie w: [„Specjalista MRCK przedstawia swoje racje”] ; [Przeciw manipulacjom].

** W czym osiągnięte wyniki ? W strzelaniu z rakietnicy? Wypłynął – spłonął – zatonął? Co autor Raportu miał na myśli?