POLECANE! cd. Sunrise – Raport PKBWM

 

W drugiej, obecnej części, przedstawię moje uwagi i zastrzeżenia do treści Raportu dotyczącej kwestii zarządzania i początkowej koordynacji akcją ratowniczą przez Morskie Ratownicze Centrum Koordynacyjne w Gdyni (MRCK). 

Spostrzeżenia nie będą dotyczyć bezpośredniego przeprowadzenia akcji ratunkowej tj. wypłynięcia jednostki SAR, odnalezienia tratwy, podjęcia rozbitka, opieki nad nim i przekazania uratowanego lądowemu Pogotowiu Ratunkowemu wraz z dalszą opieką szpitalną.

                                                                          [Część Pierwsza: Sunrise – Raport PKBWM]

Z uwagi na wielokrotne powtórzenia w raporcie opisów tożsamo nieprecyzyjnych i z istotnymi dla sprawy pominięciami, na początek szczegółowo przedstawię o czym informowałem MRCK w ramach mojego wzywania pomocy w zastępstwie i na te elementy wielokrotnie będę się powoływał w dalszej części tego wpisu:

O h0548 dodzwaniam się do MRCK i w trakcie rozmowy telefonicznej do h0552*:

- podaję swoje imię i nazwisko, nie podaję swojego numeru telefonu, gdyż nie był zastrzeżony,

- informuję o pożarze i zatonięciu na pełnym morzu jachtu Quick Livener, płynącego z Gdańska do Kłajpedy,

- informuję o ewakuacji jedynej osoby do tratwy, zaznaczając, że jachtem płynęła jedna osoba,

- podaję imię i nazwisko rozbitka oraz informuję, że jest właścicielem jachtu Quick Livener,

- informuję o uruchomieniu przez rozbitka na tratwie radiopław PLB i EPIRB, nie informuję o uruchomieniu AIS-SAR,

- informuję, że rozmawiałem z rozbitkiem przez telefon satelitarny i że stąd mam tę wiedzę,

- podaję nr telefonu satelitarnego do rozbitka na tratwie,

- podaję pozycję tratwy [54_53_52 ; 19_9_45] z informacją, że otrzymałem ją smsem od rozbitka oraz zwracam uwagę na brak w zapisie „0” przed drugą „9”.

W drugiej rozmowie z MRCK (h0605-0609), na pytanie, czy znam jacht Sunrise (?) informuję, że tydzień/dwa temu rozbitek pływał, też sam, tym jachtem i możliwe, że zabrał EPIRB na pokład jachtu Quick Livener, który teraz zatonął! Dyżurujący koordynator w tej drugiej rozmowie nic nie napomknął o odebraniu sygnałów z PLK i EPIRB (Sunrise).
[Ta druga rozmowa, to pogawędka asertywnego głuchego ze ślepym – podejrzewanym o prymitywny dowcip. Ja nie wypełniałem formularza zgłoszeniowego (decyzyjnego) i w tym czasie było mi całkowicie obojętne, który z jachtów od kilku godzin spoczywał na dnie Głębi Gdańskiej – miałem istotniejsze zadanie, z którego musiałem się wywiązać: wezwać skutecznie pomoc dla rozbitka dryfującego w tratwie – nie na jachcie!].

 

Zastrzeżenia do zapisów w Raporcie:

1.
Str. 4   1. Fakty  (koniec trzeciego akapitu):
Rozbitek... Użył także telefonu satelitarnego Inmarsat do powiadomienia kilku osób na lądzie, głównie wysyłając wiadomości SMS do sieci komórkowych.
[istotne pominięcie bezpośredniej i zasadniczej rozmowy telefonicznej z tratwy, inicjującej wzywanie pomocy w zastępstwie].

2.
Str. 8   2.4.1. Podmioty zaangażowane (w połowie ostatniego akapitu):
Dwie osoby na lądzie, które otrzymały SMSy od rozbitka, wysłane z tratwy za pomocą telefonu Inmarsat,…
[nieprecyzyjne określenie i istotne ponownie pominięcie faktu bezpośredniej rozmowy telefonicznej - jw.].

3.
Str.11  2.4.4. Osiągnięte wyniki ** (pod koniec drugiego akapitu):
Wśród wybieranych abonentów … kilka znajomych osób, z których jedna odebrała SMS z informacją o zdarzeniu i pozycją tratwy o godz. 05:49.
[nierzetelna informacja z istotnym pominięciem faktu bezpośredniej rozmowy telefonicznej oraz z błędnym czasem – podany czas dotyczy pierwszej mojej rozmowy z MRCK ].

4.
Str.15  (pod koniec drugiego akapitu, powtórzona i prawie identyczna treść jak w pkt.3):
Wśród wybieranych abonentów … kilka znajomych osób, z których jedna odebrała SMS z informacją o zdarzeniu i pozycją o godz. 05:49. 
[nierzetelna informacja z istotnym pominięciem oraz błędnym czasem – dalej jak wyżej w pkt.3].

5.
Str.15  (odnośnik [10] na końcu strony):
Otrzymany z tratwy SMS zawierał tylko informację, że jacht spłonął a rozbitek jest w tratwie na pozycji φ = 54° 53,52' N, λ = 019° 09,45' E.
[nieprawdziwe stwierdzenie, niekompletna informacja, błędnie zapisana pozycja - źle zinterpretowany jej zapis, oraz pominięta informacja o zgodności danych rozbitka z danymi osobistej PLB, skutecznie sygnalizującej wzywanie pomocy].

6. 
Str.22 (dolna połowa) i 23 (początek strony):
W trakcie analizowania powiadomień Cospas-Sarsat dotyczących jachtu „Sunrise” inspektorzy operacyjni MRCK oprócz rutynowych czynności badania depesz, nanoszenia pozycji, wyszukania dostępnych w bazach danych kontaktowych, musieli rozwiązać kilka sprzeczności, w tym telefon od znajomego kapitana jachtu, który nie znając rzeczywistego miejsca pobytu kapitana „Sunrise” z całą stanowczością utrzymywał, że sygnał został nadany z jachtu „Quick Linever”.
[będąc wzywającym pomocy w zastępstwie, informowałem w trakcie pierwszej rozmowy telefonicznej (h0548) o rzeczywistym miejscu pobytu kapitana: o pobycie w tratwie po spłonięciu i zatonięciu jachtu, podałem również pozycję tratwy oraz numer telefonu do rozbitka! Informowałem, że na tratwie zostały uruchomione PLB i EPIRB].

Komunikat z EPIRB zidentyfikowano jako pochodzący od jachtu „Sunrise”. Telefony kontaktowe podane w formularzu rejestracyjnym EPIRB „Sunrise” nie zgłaszały się aż do godz. 05:56. Formularz rejestracyjny PLB zgłoszony przez kapitana nie zawierał telefonu kontaktowego 24 h.
[dlaczego MRCK nie skontaktowało się bezpośrednio z rozbitkiem? Tym bardziej, że moja rozmowa telefoniczna potwierdziła dane rozbitka z danymi osobistego PLB – sygnał z h0518, potwierdzenie na str.10 i 11].

Telefoniczne powiadomienie MRCK przez osobę znającą rozbitka, która odebrała SMS z tratwy wskazywało, że jachtem wzywającym pomocy jest s/y „Quick Linever”. Dopiero w trakcie tej rozmowy podano MRCK tożsamość rozbitka, którą można było porównać z danymi rejestracyjnymi PLB, choć nadal te informacje nie wiązały się z jachtem „Sunrise”. Dopiero kontakt telefoniczny od właściciela „Sunrise” o godz. 05:56 pozwolił powiązać tożsamość rozbitka z jachtem „Sunrise”, a kolejny jego telefon (po nawiązaniu przerywanej łączności z tratwą) o godz. 06:12 pozwolił ustalić, że rozbitek jest bezpieczny w tratwie.
[Dlaczego PKBWM pomniejsza zakres przekazanej informacji o rozbitku, o h0549, twierdząc wyłącznie o sms-ie, a nie o bezpośredniej rozmowie telefonicznej i to nie jednej? Dlaczego po h0548/0552 MRCK nie nawiązało bezpośredniej łączności z rozbitkiem? Dlaczego potwierdzenia telefoniczne od rozbitka i weryfikacje z opóźnieniem, musiał dokonywać właściciel jednostki spoczywającej od kilku godzin na dnie Głębi Gdańskiej?].

7. 
Str.23 (drugi akapit):
Zadanie postawione dla statku ratowniczego „Sztorm” o godz. 06:00 wskazywało jako obiekt poszukiwań jacht „Quick Linever” na pozycji podanej telefonicznie SMS z tratwy, różniącej się o 8 kbl od pozycji PLB i o około 3 kbl od pozycji na jakiej faktycznie podjęto rozbitka. Pozycja podana w SMS pochodziła z telefonu satelitarnego rozbitka.
[absurdalne stwierdzenie w Raporcie – MRCK od h0548 było poinformowane o pożarze i zatonięciu jachtu oraz ewakuacji jedynej osoby do tratwy, której dane potwierdzone były z dwóch różnych źródeł: z radiopławy PLB i moją informacją telefoniczną. Dlaczego MRCK mając potwierdzoną tożsamość rozbitka, bardzo dużą zgodność pozycji od rozbitka z pozycją PLB, równocześnie mając sprzeczność nazwy jachtu (ode mnie) z sygnałem EPIRB, nie nawiązało bezpośredniej łączności z rozbitkiem? Tu uwaga: w mojej drugiej rozmowie telefonicznej z MRCK zadano mi pytanie: czy znam jacht Sunrise? W mojej odpowiedzi poinformowałem, że jeden/dwa tygodnie wcześniej kapitan/rozbitek również nim pływał! – tym bardziej MRCK powinno bezpośrednio skontaktować się z wzywającym pomocy rozbitkiem!].

8.
Str.25 (przedostatni akapit):
Gdyby formularz rejestracyjny PLB należącego do rozbitka zawierał numer telefonu kontaktu wskazanego jako 24-godzinny (a nie zawierał go) i gdyby podany numer zgłosił się od razu, to na wiarygodną pozycję można było skierować jednostkę o około 30 minut wcześniej, a być może o 51 minut wcześniej, jeśli obie depesze Cospas-Sarsat nadeszły równocześnie.
[o ile minut wcześniej można było skierować jednostkę, gdyby MRCK nawiązało bezpośrednią rozmowę z rozbitkiem w tratwie, posiadając stosowny numer telefonu satelitarnego od h0548/0552?].

9.
Str.22 (środkowy akapit):
Ze względu na wysoki odsetek fałszywych alarmów Cospas-Sarsat, powiadomienia odbierane w ośrodkach koordynacyjnych ratownictwa są potwierdzane przez dyżurujących inspektorów operacyjnych. Znaczący wpływ na sprawność takich potwierdzeń, a co za tym idzie – na szybkość uruchomienia jednostek ratowniczych – ma szybkość uzyskania informacji oraz ich spójność.
[dlaczego mając od h0548/0552 numer telefonu satelitarnego do rozbitka, nie dokonano bezpośredniej weryfikacji danych i ich spójności?].

Dlaczego koordynator MRCK nie nawiązał bezpośredniej rozmowy telefonicznej z rozbitkiem wzywającym pomocy z tratwy? Znał numer telefonu po moim zgłoszeniu telefonicznym do MRCK o h 0548-0552. 

Jeśli coś z zebranych danych nie pasowało w formularzu zgłoszeniowym (np. nazwa utraconego-zatopionego jachtu), to nie należało tracić czasu - należało zadzwonić do rozbitka na tratwie.

Jedną rozmową telefoniczną z rozbitkiem, dzwoniąc na podany numer telefonu satelitarnego, koordynator akcji mógł wyjaśnić, który jacht Sunrise/Quick Livener zatonął? Dodatkowo mógł zweryfikować już znane; dane rozbitka, pozycję tratwy oraz upewnić się o liczbie osób zagrożonych! Dlaczego tego nie zrobił?

Czy Komisja stawiała takie pytanie i wyjaśniała przyczyny nieprzeprowadzenia bezpośredniej rozmowy przez MRCK z wzywającym pomocy rozbitkiem będącym samemu na tratwie?

Dlaczego w swych zaleceniach Komisja nie wytknęła i nie zaleciła odblokowania możliwości wyboru połączeń do sieci telefonii satelitarnych z sieci telefonicznej MRCK w Gdyni?   (str.26 6.2. Morska Służba Poszukiwania i Ratownictwa)

To są kluczowe pytania i ewentualnie odpowiedzi, całkowicie pominięte w Raporcie.

W tej sytuacji:

- kilkustronicowe rozważania na temat pośredniego wzywania pomocy w systemach pół- i automatycznych (EPIRB, PLB, AIS-SART), wraz ze szczegółową, czasową analizą drogi przekazywania sygnałów do koordynatora, jest śmieszne w kontekście braku możliwości nawiązania łączności telefonicznej z sieciami satelitarnymi w wyniku blokady wyjściowej w sieci telefonicznej Morskiego Ratowniczego Centrum Koordynacyjnego w Gdyni. 

- zalecenie skierowane do kapitana/rozbitka:
str.26  6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do
6.1. Kapitan jachtu
Zaleca się kapitanowi jachtu: 
- zapoznanie się z procedurami wybierania numerów alarmowych przy użyciu telefonu w sieciach satelitarnych, a w szczególności Inmarsat’u.
z równoczesnym brakiem wytknięcia i zaleceniem odblokowania możliwości nawiązywania łączności z telefonami satelitarnymi przez sieć telefoniczną MRCK, zasługuje na WYTKNIĘCIE …PKBWM. Gdyż jest podejściem wybiórczym przy ustalaniu okoliczności wypadku.


Podsumowując, Raport w aspekcie dydaktycznym jest mizerny, gdyż w części dotyczącej prowadzenia i koordynacji akcji ratowniczej jest nierzetelny i miałki.
Dodatkowo, chaotyczność raportu sugeruje wielość osób redagujących to opracowanie, ale liczność w tym przypadku ma sens niepozytywny.

* * *

Str.15 (odnośnik [10])

Osoba, która odebrała SMS znała kapitana jachtu, więc naturalnie przyjęła, że wypadek dotyczył jachtu, którego był armatorem – czyli s/y „Quick Livener” i taką – choć błędnie przeliterowaną (literowanie na żądanie MRCK) – nazwę przekazała do MRCK.
Potwierdzam, że w obu rozmowach telefonicznych z MRCK, konsekwentne twierdziłem, że jachtem spoczywającym na dnie Głębi Gdańskiej był Quick Livener, na dodatek, w drugiej rozmowie prawdopodobnie przeliterowałem jako Quick Linever.
Autorzy Raportu czterokrotnie używają w treści nazwy jachtu QL: raz jako Quick Livener (str.15), trzykrotnie jako Quick Linever (2x str.22 i str.23). Jeśli jest to zabieg zamierzony w kontekście zapisów, to szkoda, że nie jest to wyraźnie zaznaczone w treści Raportu. Można to było oznajmić właśnie w tym odnośniku [10] na str.15.

- - -

Wiem, że obecny wpis jest mocno subiektywny, niestety takim musi być, gdyż w części wydarzeń opisywanych w Raporcie bezpośrednio uczestniczyłem. Czy mój wpis jest rzetelny, oceń sam czytelniku :-)

Podsumowanie.

Ocenę przydatności Raportu Końcowego 76/16 do:
…celem badania wypadku lub incydentu morskiego jest ustalenie okoliczności i przyczyn jego wystąpienia dla zapobiegania wypadkom i incydentom morskim w przyszłości oraz poprawy stanu bezpieczeństwa morskiego[str. 1, drugi akapit],
pozostawiam Czytelnikom bloga.

* * * * *

Poza Raportem. 

20 października 2016 roku w godzinach wczesno-porannych:

- Dla mnie było OCZYWISTE, że po przekazaniu nr.tel.sat. do rozbitka, MRCK nawiąże z nim bezpośrednią łączność. Niestety, wykazałem się skrajną naiwnością.

- Dla dyżurującego koordynatora w MRCK było OCZYWISTE, że otrzymanie nr.tel.sat. do rozbitka nic nie wnosi (poza stratą czasu), gdyż telefony MRCK mają zablokowane połączenia wyjściowe z sieciami telefonii satelitarnej.

Te dwie OCZYWISTOŚCI (nawzajem niedopowiedziane) uniemożliwiały konstruktywną wymianę informacji! Szczęście, że wymiar tej obustronnej konfuzji wyniósł tylko kilkanaście minut opóźnienia w podjęciu decyzji o rozpoczęciu bezpośredniej akcji ratunkowej.

- - -

- Dla mnie, BEZ ZNACZENIA była nazwa jachtu od kilku godzin spoczywającego na dnie Głębiny Gdańskiej - istotnym było skuteczne wezwanie pomocy w zastępstwie rozbitka wraz z podaniem jego pozycji (od rozbitka) i nr.tel.sat. który posiadał ze sobą na tratwie.

- Dla dyżurującego NAJISTOTNIEJSZA była znajomość nazwy jachtu leżącego na dnie Głębi Gdańskiej, pomimo że posiadał już udokumentowany sygnał wezwania pomocy z PLB (imienny!), drugi z EPIRB ze zbliżonej pozycji, oraz moją telefoniczną informację o pożarze, o zatonięciu, o jedynym rozbitku w tratwie (tożsamym z danymi PLB!!!), o uruchomieniu w tratwie przez niego PLB+EPIRB, a przede wszystkim: uzyskał, przekazaną od rozbitka, pozycję tratwy i jego nr. tel. sat. 
Brakowało nazwy jachtu do wypełnienia formularza zgłoszeniowo-decyzyjnego?!!!

Może w tym przypadku ilość napływających danych oraz informacji z: EPIRB, PLK, AIS-SART, z rozmów telefonicznych w zastępstwie, mimo istotnego potwierdzania się, blokowała wypełnienie formularza?

Nie próbuję sobie wyobrazić poczynań MRCK, gdybym był dla nich jedynym źródłem informacji w tym wzywaniu pomocy… .
Jacku, chyba łatwiej byłoby mi popłynąć po Ciebie jachtem z …Wrocławia :-)

Wacław Sałaban, listopad 2017 r. - 25 miesięcy po.

PS Jedni czytają kryminały i horrory, inni raporty końcowe PKBWM i orzeczenia IM :-)

Więcej poprzedzających i następczych działań opisałem w: [Wzywanie pomocy w zastępstwie ] ; [Staż morski w tratwie ratunkowej], oraz mniej merytorycznie w: [„Specjalista MRCK przedstawia swoje racje”] ; [Przeciw manipulacjom].

** W czym osiągnięte wyniki ? W strzelaniu z rakietnicy? Wypłynął - spłonął - zatonął? Co autor Raportu miał na myśli?

 Wacaw Sałaban 
 
Powrót

Partnerzy

Jachtklub Elbląg Marynistyka SailBookArnia My Sailing Navicula Tour de Fun ServiolaBcn AlmaPress Krzysztof Baranowski International Moth Polskie Stowarzyszenie Klasy 505 Bliski Caraibic BRJ Design Morka POZMiW Zew Oceanu ODYSEA Władka Wagnera Krzysztof Baranowski Morskie Widziadła - Elba, Korsyka, Sardynia – rejs gentelmenów SSPW PSKite WaveINN SailForum Team Klimatyzacja Oficyna Morska Pod Omegą Dinghy Atlantic Dansk Sejlunion Navslide Milka Jung PG Smoki Północy Rumszewicz Sailing Porty 24 Navinord SOLOVELA.NET Puchar Polski Jachtów Kabinowych WakeShock Biszcza Mazurscy Sternicy Sunreef Yachts Polski Klub Morski Henri Lloyd SSI Jerzy Kuliński Jacht Film Studio Borlenghi Warmia i Mazury Arek Rejs Photography Marine Insight Selden Mast CSB Ocean TEAM Pogodynka.pl Ocean Sails Eco Marine Power Polacy Dookoła Świata ZOZŻ Karol Jabłoński WFoil Group Aero Vaerft Baatsans.no
FB
Rejsy
Twitter
powrót